Nume Prenume:
Data nasterii*:

Profesie*:
Loc de muncă*:

E-Mail*:
Adresa*:		Adresa Adresa (continuare) Oras Cod Postal Țara Telefon Fax Mobil

Membru:		SRMMM sau SRME
Participare:		Doresc să particip la workshopul educational (creditat EMC)

Va rugam ca dupa submiterea formularului sa achitati contravaloarea taxei corespunzatoare prin virament bancar in contul RO96BRDE240SV69847742400 RON deschis la BRD-GSG Agentia Super Copou Iasi, mentionand "TAXA CONFERINTA PENTRU dna/dl ................

Cod de securitate:

Tastați textul cum îl vedeți în imagine